TCA, Kirurgisk luftväg

Fredrik och Henrik, Värmland
Initial information var att MC förare svårt skadad. Blödning från skallen, ej kontaktbar men puls och andning finns. En route information om att HLR startats. Således mycket snabbt HLR. Medicinsk briefing i luften. HKP sätter ner nära, 50 meter från pat. MC mycket trasig men märkligt nog är hjälmen intakt. Kommer itll pat 30 min efter larm. HLR pågår med pocketmask och kompressioner. Är uppkopplad, agonal. Infart finns ej. Läk först framme och börjar ordna enkel
kitdump. Ber ambssk sätta I/O. När HCM kommer intubationsförsök. Ordentligt trasig i ansikte, tunga, kräks,
blod, benfragment och tänder i mun och svalg. Ingen insyn med laryngoskop blad 4. Direkt beslut om kir luftväg. Kniv, finger, GEB, tub, u/a. Brandman ventilerar och håller tuben.
Därefter direkt bilateral thoracostomi, inget utbyte.
Översiktlig undersökning nu: ben bäcken ua. öppen Fx vänster axel. Öppet Fx-system i skallen med profus blödning. etCO2 0,4. Försök att ge vätskebolus med RAc och RescueFlow ger ingen puls eller hjärtrytm. Avslutar på plats, 45 min efter larm. Skadeplatstid för HKP 18 minuter
.

Lärdomar
Naturligtvis ett dystert uppdrag med tanke på utgången. Redan på väg ut visste vi ju att prognosen var pessima. Det som inte framgår riktigt i medicallogen är att i andra och tredje bilen bakom olyckan satt var sin deltidsbrandman. De var alltså på plats mycket tidigt, man kan anta att HLR startades direkt när pulsen försvann. Det är oklart när i tid HLR startades men jag uppfattade att det var under vår flygning. 
Traumatiskt hjärtstopp, trubbigt våld, man skulle säkert kunna motivera att inte göra något alls. Jag bestämde dock ganska snart, i princip redan i luften, att det var rimligt att säkra luftvägen och utesluta pneumothorax samt därefter ny bedömning.
Två ambulanser var på plats men inte mycket var gjort frånsett uppkoppling på LP15 och HLR av räddningstjänsten. Snabb undersökning visar på skador i huvudet och vänster skuldra men övriga kroppen saknade uppenbara skador. Enkel kit-dump ordnas och HCM kommer fram precis när det är klart. Försök till laryngoskopi med Mac 4 blad. Ingen insyn i mun eller svalg. Kräks, blod, benfragment, lösa tänder, svullen misstänkt skadad tunga. VL uteslutet. Provar manuellt få rent och suga men fortfarande noll insyn. Bestämmer direkt att fortsatta laryngoskopiförsök är meningslösa. 
Allt gick mycket smidigt från det att jag sade "kirurgisk luftväg" till HCM. Det märkes att träningen på patologen och övrig träning har gett en antydan till en ny reflexbana, både hos mig och HCM. Vår i förväg planerade SOP för kirurgisk luftväg är kniv, nässpeculum, lång blå ledare och 6.0 spiraltub. I praktiken blev det kniv, finger, blå ledare, tub. Snittet blev längsgående i huden och horisontell ”stab incision” genom membranet. Vi har knivblad nr 10 i vårt kit, det fungerade väldigt bra. Man kan fundera på om 11 eller 15 blad är bättre eftersom de är lite mindre men personligen tror jag att det lite större bladet faktiskt är bättre. Hela manövern tog mindre än 30 sekunder. 
Eftersom ambssk inte var direkt närvarande så blev det räddningstjänstens uppgift att ventilera och dessutom hålla tuben på plats. Även det fungerade. 
Thoracostomi bilateralt direkt efter luftvägen, varken blod eller övertryck. Parallellt har ambssk gett vätskebolus med Ringer Acetat och RescueFlow. EtCO2 var nu någonstans kring 0,5, och asystoli på EKG. Bestämmer oss nu för att avsluta på plats. 
Man kanske kan tycka att vi drev detta långt och jag kan kanske kan hålla med. Det hade nog gått mer än 10 minuter från senaste livstecknet vilket anses vara något av en cut off, samtidigt var tiden oklar. Att säkra luftvägen och thoracostomera kändes rimligt. Efter det pågick nog HLR ytterligare en stund trots att vi kände att det var utsiktslöst. En faktor som bidrog var att den 25-30 årige patientens far kom till platsen mitt i resuciteringen och befann sig på 3-4 meters avstånd hela tiden. Orten det hände på är liten där alla känner alla och nära nog alla från räddningstjänsten och ambulansen hade en personlig relation till den skadade. 
Tröskeln att göra koniotomi är lägre nu för mig. Jag är också övertygad om att kniv, finger/spculum/krok är helt rätt metodik, Seldinger-tekniken passar inte här. 
Ska vi ha ett gemensamt dokument om traumatiskt hjärtstopp?
/Fredrik Helliksson
.

Etiketter: tca kirurgisk luftväg

Kommentera gärna:

Senaste inläggen

Senaste kommentarer

Bloggarkiv

Länkar

-

Etikettmoln