LPA, Läkarbemannad prehospital akutsjukvård - En översikt

Bakgrund

Det finns läkare aktiva inom prehospital akutsjukvård i de flesta länder. Formerna varunder detta sker varierar dock stort och även i ett skandinaviskt perspektiv är begreppet brett. Det inkluderar allt ifrån erfarna anestesiologer som på permanent bas deltar i specialiserade akutsjukvårdsresurser avsedda för svårt skadade eller sjuka patienter till distriktsläkare som vid sällsynta tillfällen åker med en ambulans till akut sjuka eller skadade.

Det finns dessutom fortfarande sjukhus som använder så kallade sjukhusgrupper eller läkarlag som sänds ut till speciellt svåra olyckor och också finns i beredskap att användas vid allvarliga händelser. 

Slutligen bör förstås i ett strikt perspektiv distriktsläkarens hembesök till mindre sjuka också räknas till läkarbemannad prehospital akutsjukvård även om den typen av verksamhet, i den här översikten, endast behandlas mycket flyktigt.

Även om man begränsar översikten till behandling av svårt sjuka och skadade så finns det principiellt flera olika uppgifter. En huvudindelning brukar göras i behandling och transport av patienter från skadeplats till sjukhus, så kallade primäruppdrag och intensivvårdstransporter av patienter mellan sjukhus, så kallade sekundäruppdrag. Utmaningar och svårigheter skiljer sig delvis åt mellan dessa typer av uppdrag. 

I Sverige är omfånget av läkarbemannad prehospital akutsjukvård ändå relativt litet och jämfört med en del grannländer också relativt dåligt standardiserat.

I texten behandlas överhuvudtaget heller inte det arbete som utförs av så kallade ambulansöverläkare. Dessa är medicinskt ansvariga för den sköterskebemannade ambulanssjukvården runt om i de olika landstingen. Ambulansöverläkartjänsten är en mycket viktig funktion men av rent administrativ karaktär.

 

Gör doktorn nytta?

Den eventuella nytta läkare gör prehospitalt diskuteras ofta och doktorns roll vid prehospital hantering av de svårast skadade eller sjuka ifrågasätts ofta med motiveringen att han eller hon inte påvisats göra nytta. Med nytta menar man då ofta minskad mortalitet.
Det finns ett flertal studier som påvisar just lägre mortalitet då man adderar en läkare till en sådan prehospital verksamhet. Evidensgraden är dock låg och det finns ett flertal praktiska och etiska faktorer som medför svårigheter att förbättra evidensläget.
I tillägg till mortalitetsvinster finns det förstås ett flertal intuitiva och uppenbara fördelar att använda läkare också i den prehospitala akutsjukvården. En läkare kan, precis som på ett sjukhus, med sin utbildning, erfarenhet och medikolegala rättighet bedriva sjukvård som i det enskilda fallet kan optimeras på ett helt annat sätt än en sjuksköterska eller annan paramedicinsk personal. Dessa är alltid låsta i ett antal, i förväg författade, behandlingsriktlinjer eller protokoll.
Läkarens odiskutabla differentialdiagnostiska kunnande är en annan uppenbar fördel.
Vissa specialiteter har dessutom kunskaper och färdigheter som man tillägnar sig inom sin verksamhet på sjukhus, anestesiologer och kardiologer är där bara två exempel.
Sammantaget kan man ur detta förutsätta att en läkare kan erbjuda mer individualiserad vård av högre kvalitet i det enskilda fallet.
Läkarens förmåga till effektivare logistik och triagering är också påvisad. Detta leder till att patienter i större grad direkt kan transporteras till rätt vårdnivå med en effektivare resursanvändning som följd.
Slutligen ökar ett prehospitalt läkardeltagande den prehospitala organisationens förmåga till att kommunicera med sjukhusen, både i den operativa verksamheten och inom administration av sådan verksamhet.
Det finns idag inom prehospital akutsjukvård ett stort behov av ökad kvalitetssäkring och ökad FoU verksamhet, framförallt inom den kvantitativa forskningen. Läkaren har här en viktig uppgift.
Som ett kuriosum kan man möjligen slutligen också konstatera att diskussionen om huruvida läkare gör nytta inte är lika utbredd inom den sjukhusbaserade vården där man på ett annat vis tycks acceptera att läkare är en oundgänglig och essentiell del av sjukvården.
Sammanfattningsvis så finns det således en mängd olika och tunga argument för att öka läkardeltagandet inom prehospital akutsjukvård.
 

Vilken specialitet bör den prehospitale doktorn ha?

Som framgått tidigare i texten så finns det således flera, principiellt mycket olika, uppgifter för läkare prehospitalt. Val av specialitet avhänger förstås framföralt vilken av dessa uppgifter man avser lösa.
Det är få som ifrågasätter distriktsläkarens suveränitet när det handlar om hembesök hos lindrigt sjuka eller äldre patienter. Sådana hembesök syftar bland annat till att undvika onödiga sjukhusinläggelser och är vanligast i glesbygdsområden men diskuteras på senare tid alltmer även i mer tättbefolkade delar av landet och också i storstäder.
Vid hantering av svårt sjuka eller skadade patienter med sviktande vitala funktioner och eventuellt behov av teknisk luftvägshantering är det på samma vis få som ifrågasätter anestesiologens överlägsna kompetens.
Svårigheterna uppkommer när man önskar lösa flera olika uppgifter med en läkartjänst. Ett exempel är när man i mer tättbebyggda områden både önskar en läkarens kompetens inom hanteringen av de svårast sjuka och skadade samtidigt som man önskar att samma läkare gör hembesök hos de lindrigast sjuka för att kunna minska andelen besök på akutmottagningarna.
Som anförts tidigare är detta, principiellt mycket olika uppgifter och de löses bäst av läkare med mycket olika kompetens.
Distriktsläkarens förutsättningar att på ett bra vis hantera de svårast sjuka och skadade patienterna är belagt mycket begränsad och anestesiologen får liten träning i sin sjukhustjänst i att avstyra akutmottagningsbesök hos de lindrigast sjuka eller gamla patienter.
Akutläkaren framförs ibland som en bra kompromiss som skulle kunna lösa bägge uppgifterna. Kritik finns dock mot att akutläkaren, med ett skandinaviskt patientpanorama, får alltför liten träning i att hantera patienter med sviktande vitala funktioner. Bristande träning i luftvägshantering är ett annat potentiellt problem för akutläkaren.
Att använda andra specialiteter är mindre vanligt i Skandinavien men det finns ändå enstaka mindre lyckosamma exempel även här.
Det bästa är förstås att inse att man har användning av två olika läkarroller prehospitalt, flera städer i Skandinavien har valt denna modell.
Framhärdar man att lösa alla behov med en läkare så är det sannolikt en erfaren anestesiolog eller erfaren akutläkare som är den bästa lösningen.
 

Hur förbereder man doktorn?

Oberoende av vilken specialitet läkaren har som skall arbeta prehospitalt så är det oerhört viktigt att vederbörande har tillräcklig kompetens för de uppgifter han eller hon förväntas lösa. Det är lika viktigt att läkaren får adekvat träning i prehospitalt arbete. Det finns exempel på när detta fallerat. Den dåligt förberedde läkaren kan snabbt rasera den eventuella nyttan han eller hon skulle kunna göra.
Den pedagogiska utmaningen är att motivera läkare som är aktuella för prehospital tjänst att till fullo förstå skillnaderna i prehospital och intrahospital sjukvård och också förstå betydelsen av adekvat träning för att arbeta i prehospital miljö.
Specialistföreningen för anestesi och intensivvård, SFAI har i sin utbildningsbok för ST utbildning 2009 explicit angivit prehospitala kunskapskrav. Detta är förstås glädjande och man kan bara hoppas att de olika lärosätena tar formuleringarna i det aktuella delmålet på allvar.
Även akutläkarna har prehospitala utbildningsmål som dock är lite mer generellt formulerade. För övriga specialiteter så finns inga kunskapsmål formulerade.
Det finns ett begränsat antal kurser som erbjuds i Skandinavien inom området:
Kursen "Prehospital akutsjukvård för anestesiläkare" har blivit populär och även en del akutläkare har valt att gå denna utbildning. Denna kurs är en omfattande grundkurs inom ämnet.
Det finns också en fortsättningskurs som främst riktar sig till läkare som redan är verksamma inom prehospital akutsjukvård, denna kurs genomförs årligen i Oslo området.
För anestesiologer finns det en diplomkurs inom prehospital akutsjukvård som löper över två års tid. Det kursprogrammet är utformat på samma vis som den populära diplomkurs som sedan tidigare erbjuds inom intensivvård. Den prehospitala kursen förutsätter att man har en fast tjänst inom prehospital akutsjukvård.
I Norge finns också en kurs som kallas "operativ utsjekkskurs" som riktar sig till läkare som är intresserade av att arbeta inom prehospital akutsjukvård.
Inom svenska försvarsmakten pågår sedan några år utbildning av läkare och sköterskor som bemannar de luftburna prehospitala resurserna som är aktiva i Afghanistan. Plats på de kurserna har hittills varit reserverade för personal som skall tjänstgöra inom dessa Medevac förband.
Det finns dessutom en rad kortare kurser som oftast erbjuds via de olika landstingens katastrofmedicinska center. Ehuru värdefulla som en introduktion inom främst katastrofmedicin eller basal akutsjukvård ersätter de knappast kurser på ovan beskrivna nivå.
 

Transportmedel inom LPA

På samma vis som den medicinska verksamheten iinom området är heterogen så används många olika transportmedel i olika typer av läkarbemannad prehospital akutsjukvård.
Alltifrån akutbilar i storstädernas centrala delar, via ambulanshelikoptrar till ambulansflyg i områden av mer glesbygdskaraktär och också läkarbåtar som används i kust och skärgårdsområden.
I verksamheter med fokus på behandling av svårt sjuka och skadade patienter är akutbil och helikopter de vanligast förekommande transportmedlen där akutbilen dominerar i större städer och helikoptern används både i glesbygd och i mer tättbefolkade områden.
Det är heller inte ovanligt att man för att lösa ett uppdrag på ett tillfredsställande sätt måste tillgripa improviserade transportmedel där snöscooter, flakmoped, privatbil, gummibåt och tåg bara är några av otaliga exempel på tillfälligt tillgripna transportmedel.
Den medicinska behandlingen man ger under pågående transport av patienter är ett underområde till prehospital akutsjukvård och benämns ofta transportmedicin.
I litteraturen läggs ofta ganska stort fokus på att utmaningar inom transportmedicin är kopplade till det aktuella transportmedlet, speciellt gäller detta området flygmedicin.
Det är förvisso sant att man behöver tillägna sig vissa teoretiska baskunskaper inom områden relaterade till speciella transportmedel. Man måste också kunna vissa praktiska detaljer avseende aktuellt fordon. Bortom detta måste nog ändå utmaningarna inom transportmedicin till den allra största delen anses vara oberoende av valt transportmedel. Detta betyder inte att dessa svårigheter och utmaningar är små, bara att de är likartade mellan olika typer av fordon.
Att skaffa sig en erfarenhet av att behandla patienter under transport är mycket viktigt.
Det betyder förstås heller inte att val av transportmedel är oviktigt. Rätt transportmetod kan ha avgörande betydelse och exempelvis har man nyligen i en mycket stor studie visat att användningen av helikopter kraftigt minskar mortaliteten vid transport av svårt skadade patienter.

Tillbaka till KURS/HEM
Foto: Norsk Luftambulanse
Foto: Norsk Luftambulanse