Ambulanssjukvård, definitioner, historia och organisation


Ambulanssjukvård
Denna text beskriver ambulanssjukvård i Sverige, definitioner, historia och organisation. Några internationella begrepp beskrivs också. Det är självfallet viktigt att ha detta klart för sig under kursen. För att spara tid under veckan läggs delar av detta ut som material, som lämpar sig väl för formatet, att läsa innan kursen. Vi kommer under de första föreläsningarna diskutera en del principiella förutsättningar, möjligheter men också begränsningar inom området. För att kunna följa med och delta i denna diskussion är det viktigt att ha läst igenom den här texten
 
Definitioner
I kapitlet beskrivs centrala begrepp och definitioner
 
Ambulanssjukvård
Definitioner återfinns i SOSFS  2009:10 Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård
•       Prehospital akutsjukvård
Omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus
•       Ambulanssjukvård
Hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans
I SOSFS 2009:10 12 § återfinns också implicit kraven på vad som skall kunna utföras i en ambulans genom att utrustningen för detta kravställs.
 
Utrustningen skall finnas i en ambulans för att:
1. skapa och upprätthålla fria luftvägar,
2. ge assisterad andning,
3. administrera läkemedel,
4. övervaka och registrera vitala funktioner,
5. stabilisera och immobilisera frakturer,
6. utföra avancerad hjärtlungräddning (A-HLR),
7. stoppa yttre blödningar,
8. förflytta patienter på ett säkert sätt,
9. överföra medicinska data.
Man noterar att det inte är någon uttalad struktur i listan men att den med viss tolkning ändå rymmer den mesta sjukvården ända upp till intensivvårdsnivå.
 
SOS Alarm AB
SOS Alarm AB är ett företag som ägs av staten och SKL, man har ett nationellt uppdrag att svara på numret 112. Många landsting har dessutom avtal med företaget att sköta vårdbedömningen av de samtal som handlar om ambulansärenden och också dirigeringen av ambulanser. Vissa landsting har valt att sköta dessa två delar själva då man bland annat inte varit nöjd med SOS förmåga att prioritera samtalen rätt.
Varje år hanterar SOS Alarm ca 1 miljon samtal som handlar om ambulansbehov.
När någon ringer 112 så sorteras först samtalet utifrån vad det handlar om - polisärenden, ärenden till räddningstjänst, sjöräddning eller vårdärenden men också en del annat. Vårdärendena bedöms i samtalet med inringare av en vårdbedömare. I det samtalet sätts en prioritet på 1-4, där prio 1 står för akuta livshotande tillstånd, prio 2 akuta icke livshotande tillstånd, prio 3 icke akuta och prio 4 ej vårdbehov. Mycket av kritiken mot SS har berört att andelen prio 1 ärenden stadigt gått upp och att den andelen nu är större än 55% av alla vårdsamtal till 112. Detta är förstås orimligt men man skall samtidigt komma ihåg att få eller inga landsting ställer sådana träffsäkerhetskrav i sina avtal med SOS.
Efter att en prioritet är satt skickas ärendet vidare till ambulansdirigenten som utifrån prioritet och tillgängliga ambulanser larmar ut en ambulans. Vid prio 1 uppdrag används alltid närmaste lediga ambulans (uppdrag med lägre prioritet kan också brytas) och det är på dessa uppdrag ambulansen utnyttjar ”utrycknings/larm” körning, det vill säga med ljus och sirener.
 
Innan en ambulans sänds ut skall således tre beslut fattas:
1.     Att 112 samtalet handlar om ett vårdärende
2.     Att prioritera det inträffade
3.     Att fördela ärendet på en ambulans
När det är bråttom, exempelvis vid hjärtstopp, sker allt detta förstås parallellt.
 
Primäruppdrag/Sekundäruppdrag
Primäruppdrag kallas de uppdrag då man hämtar patienten direkt på skade- eller sjukdomsplats. I en del länder inkluderas även öppenvård i denna kategori. När man transporterar patienten mellan vårdinrättningar kallas uppdragen sekundäruppdrag.
 
NACA 0-7
I läkarbemannad prehospital akutsjukvård beskrivs ofta uppdragens allvarlighetsgrad i en åttagradig skala (”NACA skala” där 0 är frisk patient och 7 död patient. Patienter av grad 5 och 6 behöver regelmässigt intensivvård.
 
Basic life support – BLS
En beskrivning av basal vårdnivå som inkluderar
·      Blödningskontroll/frakturfixation
·      Syrgas, Mask/Blåsa
·      Och ibland AED/DHLR
 
Advanced life support – ALS
En beskrivning av en mer avancerad vårdnivå som inkluderar allting mera avancerat än BLS, således ett ganska vitt begrepp vilket ofta också är ett av många problem när man jämför dessa interventionsnivåer i resultatstudier
·      Iv, läkemedel/vätska
·      Invasiva luftvägsåtgärder
·      AHLR
·      Avancerade åtgärder
 
Historia
Historiskt så är ambulanssjukvården ung, det var först 1968 som den definierades som sjukvård och inledningsvis bemannades ambulanserna med icke-legitimerad personal. Med tiden ställdes ökande krav på kompetens och efterhand krävdes undersköterskekompetens och yrket kom att kallas ambulanssjukvårdare. Utbildningen skedde genom olika långa kursprogram. Den internationella motsvarigheten till ambulanssjukvårdare kallas oftast på engelska Emergency medical technician, EMT.
Sedan 2005 ställdes krav på legitimation för att administrera läkemedel inom ambulanssjukvård. Detta medförde i praktiken krav på minst sjuksköterskekompetens i varje ambulans. Ambulanssjukvårdare blev inledningsvis ett nedprioriterat yrke och många landsting hade som målsättning att ha två sjuksköterskor i varje ambulans. På senare år har man insett fördelar med en uppdelning av arbetsuppgifter och yrkesroller och numera finns åter utbildningar till ambulanssjukvårdare vars uppgifter nu mer rör larmkörning, samband och logistik på skadeplatser i tillägg till att vara assistent till sjuksköterskan. Den internationella motsvarigheten till ambulanssjuksköterska kallas på engelska Paramedic, detta begrepp är inte entydigt definierat och kompetensnivåerna skiljer sig ganska kraftigt, de bäst utbildade besitter ofta en hög kompetens.
 
Dagens ambulanssjukvård i Sverige
Ambulanssjukvården är varje landstings ansvar. Oftast är ambulanssjukvården knuten till de olika sjukhusförvaltningarna i landstinget. Det har i perioder varit populärt att lägga ut verksamheten på privat entreprenad. Detta varierar över tid och just nu är detta vanligt i exempelvis Stockholm medans Västra Götalandsregionen sedan några år valt att driva det i egen regi.
Vi har ca 700 ”vanliga” ambulanser i Sverige och i varje finns således enligt defintionerna ovan antingen en ambulanssköterska och en ambulanssjukvårdare eller två ambulanssköterskor. De som är medicinskt ansvariga för verksamheten kallas ambulansöverläkare. Dessa är ansvariga för utbildning och kvalitetssäkring, i detta ingå uppföljning av avvikelser. Ambulansöverläkarens skriver också behandlingsanvisningar och ordinerar läkemedel i form av så kallade generella direktiv. Dessa är relativt omfattande.
Uppgifterna fr ambulanssjukvården framgår enligt ovan men i tillägg har de flesta ambulansorganisationer tagit på sig ytterligare uppdrag. Numera är det mycket populärt att dirigera patienter till rätt vårdnivå och också lämna patienter på plats. Många avvikelser härrör från dessa vårdsituationer. Ambulansöverläkare är en titel och ingen kompetensbeskrivning. Ambulansöverläkarrollen är rent administrativ och väldigt få arbetar med patientkontakt inom ambulansorganisationen.
Ambulansöverläkarna har ett ”eget” forum – SLAS, Sveriges Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan. De ledningsansvariga, alltså inte bara läkarna, träffas inom ramen för FLISA-Föreningen för ledningsansvariga inom svensk ambulanssjukvård.
I tillägg till ”vanliga” ambulanser finns andra typer av kompetenser. På senare år har det blivit populärt med speciella bedömningsbilar bemannade med sköterskor eller läkare, det finns också ”Lättvårdsambulanser” men också ”First responder” bemannade med en ambulanssköterska. Dessutom finns det speciella fordon som exempelvis IVA ambulanser som används vid intensivvårdstransporter.
Ambulanser bemannade med intensivvårdskompetenta läkare finns i form av nio stycken ambulanshelikoptrar och två akutbilar. I tillägg använder flera sjukhus fortfarande ”sjukhusgrupper” i form av läkare och eventuellt sjuksköterska som larmas ut på svårare fall i sjukhusets område.
SFAIs delförening - SFLPA, Svensk förening för läkare inom prehospital akutsjukvård är en intresseförening för läkare som är operativt aktiva inom prehospital akutsjukvård
Försvarsmakten har det senaste året anställt läkare och sjuksköterskor som skall fungera som vårdpersonal på de militära ambulanshelikoptrar som finns i landet och som också använts i internationella insatser.